Pflegebedürftigkeit

Die Leistungen der Pflegeversicherung hängen davon ab, wo und von wem Sie oder eine Ihnen nahestehende Person gepflegt wird und wie groß der Unterstützungsbedarf ist. Zur Versorgung stehen unterschiedliche Formen beziehungsweise Einrichtungen der Pflege und Betreuung zur Verfügung. Für welche Möglichkeit Sie sich als betroffene oder angehörige Person entscheiden, hängt zum einen von der Schwere der Pflegebedürftigkeit, zum anderen aber auch von den persönlichen Lebensumständen ab. Es gibt daher verschiedene Leistungen der Pflegeversicherung, die Pflegebedürftige und ihre Angehörigen in Anspruch nehmen können, beispielsweise für eine pflegerische Versorgung zu Hause (ambulante Pflege) oder eine teil- oder vollstationäre Pflege in einer Einrichtung.

Um die ambulante Pflege als Leistung von der Pflegeversicherung nutzen zu können, ist die Anerkennung eines Pflegegrades notwendig. Mit der sogenannten Pflegesachleistung können  Dienstleistungen eines Pflegedienstes ganz oder teilweise beglichen werden. Sie erhalten kein Pflegegeld. Kümmert sich ein professioneller Pflegedienst um die Pflege, dann haben Sie ab Pflegegrad 2 einen Anspruch auf folgende Leistungen:

• Körperbezogene Pflegemaßnahmen (wie Hilfen bei der Ernährung, der Körperpflege oder der Mobilität);
• Hilfen bei der Haushaltsführung (wie Wohnungsreinigung oder Einkaufen);
• Pflegerische Betreuungsmaßnahmen (wie Spaziergänge, Begleitungen oder Vorlesen.

Die Leistungen können Sie nach Ihren Wünschen und Bedürfnissen frei wählen und kombinieren. Sie entscheiden, welche Einzelleistungen Sie bis zum jeweiligen Höchstbetrag des Pflegegrades nutzen und welche weiteren Dienstleistungen Sie noch selbst finanzieren können.

Als krankenversicherte Person haben Sie Anspruch auf häusliche Krankenpflege, wenn sie aufgrund einer Erkrankung zu Hause medizinisch versorgt und gepflegt werden müssen. Ein Pflegegrad ist dafür nicht nötig. Unterstützungspflege als Form der Häuslichen Krankenpflege kann Ihnen nach einem akuten gesundheitlichen Ereignis von Ihren behandelnden Ärzt*innen verordnet werden. Voraussetzung für alle Leistungen der häuslichen Krankenpflege ist, dass die notwendigen Pflegemaßnahmen nicht selbst geleistet werden können und auch keine andere im Haushalt lebende Person dies übernehmen kann.

Das besondere Versorgungskonzept der Palliativpflege begleitet schwerstkranke und sterbende Menschen am Ende ihres Lebens durch frühzeitiges Erkennen und Lindern von belastenden Symptomen. Je nach individueller Situation können die Betroffenen bis zu ihrem Lebensende zu Hause, in einem Hospiz oder auch in einer stationären Pflegeeinrichtung leben. Eine umfassende Betreuung und Versorgung ermöglicht sterbenden Menschen ein würdevolles Leben bis zum Tod. Patient*innen mit geringer Lebenserwartung werden zusammen mit ihren Angehörigen und Nahestehenden durch die Palliativpflege und -medizin sowie durch hospizliche Begleitung unterstützt.

Die Tagespflege bietet ihren Gästen vielfältige Pflege- und Betreuungsleistungen, beispielsweise  Tagesstrukturierung und Beschäftigungsangebote, Einüben alltäglicher Verrichtungen sowie soziale Kontakte zu anderen Menschen. Tagespflege bietet sich an, wenn Sie als pflegende oder nahestehende Person eine tageweise Entlastung oder aufgrund einer Erwerbsarbeit Unterstützung benötigen.

Wurde Ihrem pflegebedürftigen Familienmitglied eine Einstufung in den Pflegegrad 2 bis 5 zuerkannt, steht Ihnen von der Pflegekasse je nach Pflegegrad ein festgelegter Betrag zur Finanzierung der Pflege- und Betreuungskosten zur Verfügung. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung in der Tagespflege sind privat zu begleichen.

Wenn Sie als Pflegeperson ein pflegebedürftiges Familienmitglied in der häuslichen Umgebung versorgen, benötigen Sie aus unterschiedlichsten Gründen Unterbrechungen von dem Pflegealltag. Die Pflegeversicherung ermöglicht Ihnen sich als Hauptpflegeperson für einen begrenzten Zeitraum und ein festgelegtes Budget mit der sogenannten Verhinderungspflege (auch Urlaubs-oder Ersatzpflege genannt) vertreten zu lassen. Das ist stunden-, tage -oder auch wochenweise möglich. Eine Voraussetzung für die Inanspruchnahme der Leistung ist, dass Ihr zu pflegendes Familienmitglied in einen Pflegegrad 2 bis 5 eingestuft ist. Übernehmen Verwandte die Ersatzpflege der pflegebedürftigen Person, dann können sich unter Umständen finanzielle Leistungen der Pflegeversicherung verringern.

Hinweis: Vorfinanzierte Ansprüche der Verhinderungspflege gelten über den Tod hinaus.

Das heißt: Erben können bereits eingetretene Kosten, die von der*dem betroffenen Versicherten verauslagt wurden, auch noch nach dessen Tod innerhalb von zwölf Monaten bei der Pflegekasse zurückfordern. Beispielsweise, wenn eine Dienstleistung für die Verhinderungspflege durch einen ambulanten Pflegedienst in Anspruch genommen wurde, aber die Rechnung erst nach dem Tod bei der Pflegekasse eingereicht wird.

Mit der Kurzzeitpflege kann Ihr pflegebedürftiges Familienmitglied, beispielsweise nach einem Krankenhausaufenthalt oder aufgrund des Ausfalls der Pflegeperson in der häuslichen Pflege, für eine begrenzte Zeit in eine stationäre Pflegeeinrichtung einziehen und dort umfassend versorgt und betreut werden. Die Pflegekasse stellt dafür einen festen Betrag für einen ausgewiesenen Zeitraum zur Verfügung. Damit werden in einer Pflegeeinrichtung nur die Pflegekosten wie Grundpflege, Behandlungspflege oder soziale Betreuung finanziert. Zusätzliche Kostenanteile für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten müssen privat getragen werden.

Um Kurzzeitpflege nutzen zu können, muss Ihr pflegebedürftiges Familienmitglied einen Pflegegrad 2 bis 5 von der Pflegekasse zuerkannt bekommen haben. 

Als pflegebedürftige Person steht Ihnen ab einem anerkannten Pflegegrad 1 als zusätzliche Leistung der Pflegeversicherung ein monatlicher Entlastungsbetrag in Höhe von maximal 125 Euro zur Verfügung. Diese finanzielle Leistung wird nicht ausgezahlt. Sie kann nur zweckgebunden von landesrechtlich zugelassenen Anbietern für Angebote zur Betreuung und Entlastung pflegender Angehöriger verwendet werden. Diese können sein: niedrigschwellige Betreuungsleistungen, familienentlastende Dienste, haushaltsnahe Dienstleistungen, ambulante Pflege- und Betreuungsdienste. Sofern noch nicht genutzt, kann der Entlastungsbetrag auch zur privaten Finanzierung bei Tagespflege oder Kurzzeitpflege eingesetzt werden.

Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 können bis zum 30. April 2023 den Entlastungsbetrag auch für Hilfen außerhalb der geltenden Regelung einsetzen, um Corona-bedingte Versorgungsengpässe auszugleichen

Hinweis: Vorfinanzierte Ansprüche des Entlastungsbetrages gelten über den Tod hinaus.

Das heißt: Erben können bereits eingetretene Kosten, die von der*dem betroffenen Versicherten verauslagt wurden, auch noch nach dessen Tod innerhalb von zwölf Monaten bei der Pflegekasse zurückfordern. Beispielsweise, wenn eine Dienstleistung für die Betreuung oder der hauswirtschaftlichen Unterstützung (von einem anerkannten Anbieter) in Anspruch genommen wurde, aber die Rechnung erst nach dem Tod bei der Pflegekasse eingereicht wird.

Um mehr Zeit für Angebote zur Unterstützung im Alltag zu haben, können Sie mit dem zusätzlichen Budget aus der Umwandlung von Sachleistungen zusätzliche Entlastungsleistungen finanzieren. Neben dem eigentlichen Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro monatlich können maximal 40 Prozent des Sachleistungsbudgets, das Ihrem Pflegegrad entspricht, eingesetzt werden.

Diese Möglichkeit gilt für die Pflegegrade 2 bis 5, wenn Sie Pflegegeld, Pflegesachleistungen (ambulante Pflege) oder eine Kombination aus beidem beziehen.

Bei vollstationärer Pflege erfolgt die Versorgung der pflegebedürftigen Person in einer vollstationären Pflegeeinrichtung, im allgemeinen Sprachgebrauch auch Alten- oder. Pflegeheim genannt. Dort werden die Pflegebedürftigen rund-um-die Uhr von verantwortlichen Pflegefachkräften betreut und verpflegt. Als Voraussetzung für die finanzielle Beteiligung der Pflegekasse muss die pflegebedürftige Person einem Pflegegrad 2 bis 5 zugeordnet sein. Je nach Pflegegrad werden unterschiedliche pauschale Leistungsbeträge für Pflege-und Betreuung finanziert. Die darüber hinausgehenden Kosten sind durch die Bewohner*innen als Eigenanteil zu tragen. Ebenfalls müssen die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten selbst entrichtet werden

Die Hilfe zur Pflege zählt zur Sozialhilfe. Das Sozialamt übernimmt bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen dieselben Leistungen wie die Pflegekasse, allerdings immer erst, wenn die vorrangig zuständige Pflegekasse nicht, oder nur in zu geringem Umfang, leistet. Ein Anspruch besteht beispielswiese, wenn die Pflegeversicherung den Pflegebedarf nicht vollständig finanziert oder wenn die pflegebedürftige Person den Eigenanteil für eine stationäre Pflegeeinrichtung nicht selbst tragen kann.

Hilfe zur Pflege wird nicht rückwirkend bewilligt. Erst ab dem Zeitpunkt, an dem der Sozialhilfeträger Kenntnis zum Vorliegen des Hilfebedarfs bekommt (das heißt ab Antragstellung), besteht Leistungsanspruch.